Карта клиента и информационное согласие на проведение косметологических процедур
ФИО:
Телефон:
E-mail:
Возраст:
Дата рождения:
Состояние кожи
Применение лекарств / косметики
Прочие особенности
Если вы беременны, то укажите триместр:
Есть ли у вас аллергия или плохая реакция на что-либо из перечисленного ( поставьте галочку возле нужного пункта / пунктов)
Если Да, укажите подробности:
Принимаете ли вы сейчас какие-либо медикаменты?
Если Да, укажите подробности:
Принимали ли вы раньше какие-либо медикаменты для лечения заболеваний кожи?
Если Да, укажите подробности:
Проходили ли вы какие-либо инъекционные процедуры на протяжение последних 2-ух месяцев? ( например, ботокс / филлеры)
Происходили ли последнее время изменения в вашем образе жизни, диете, уходе за собой?
Показания к проведению процедур (отметьте галочкой нужный пункт):
Дата проведения процедуры: