Карта клиента и информационное согласие на проведение косметологических процедур
ФИО:
Телефон:
E-mail:
Возраст:
Дата рождения:
Состояние кожи
Акне/Воспаления
Розацеа
Раздраженная или побеждённая кожа
Пигментация
Родимые пятна
Псориаз
Экзема
Чувствительная кожа
Дерматит
Применение лекарств / косметики
Использование витамина А (внутрь / наружу)
Прием антибиотиков (последние 6 месяцев)
Использование гормональных мазей
Прочие особенности
Диабет
Металические пластины или штифты
Аллергия
Онкология
Сосудистые заболевания
Эпилепсия
Беременность / период лактации
Активная бактериальная / вирусная инфекция
Значительные иммунодефициты
Если вы беременны, то укажите триместр:
Есть ли у вас аллергия или плохая реакция на что-либо из перечисленного ( поставьте галочку возле нужного пункта / пунктов)
Медикаменты
Косметика
Пищевые продукты
Если Да, укажите подробности:
Принимаете ли вы сейчас какие-либо медикаменты?
Да
Нет
Если Да, укажите подробности:
Принимали ли вы раньше какие-либо медикаменты для лечения заболеваний кожи?
Да
Нет
Если Да, укажите подробности:
Проходили ли вы какие-либо инъекционные процедуры на протяжение последних 2-ух месяцев? ( например, ботокс / филлеры)
Да
Нет
Происходили ли последнее время изменения в вашем образе жизни, диете, уходе за собой?
Да
Нет
Показания к проведению процедур (отметьте галочкой нужный пункт):
Акне или рубцевании угрей
Закупоренные поры /фолликулы
Сухая, обезвоженная кожа
Линии и морщины
Изменение овала лица
Гиперпигментация
Тусклая кожа
Улучшение текстуры кожи
Опущенные веки
Склонность к отекам
Я сообщил специалисту все известные мне сведения о хронических и острых заболеваниях, перенесенных травмах, операциях, беременности, периоде лактации, аллергических реакциях, в том числе на медицинские препараты и других показаниях всего здоровья на период посещения салона.
Я осведомлен(-а) о порядке проведения консультации специалиста, об обстоятельствах воздействия препаратов и порядке проведения технологий, применяемых в салоне, и претензий не имею.
Я даю свое согласие на телефонные звонки и смс-рассылку с целью получения мною информации о новостях и новых услугах.
Я даю свое согласие на использование своего образа, полученного в процессе съемки в салоне, для рекламной кампании настоящей организацией. Изображения могут быть использованы в печатной рекламе, рекламе в интернете на территории РФ.
Дата проведения процедуры:
Обязательное поле
Пожалуйста, введите корректный Email
Пожалуйста, введите свое имя
Пожалуйста, введите корректный номер телефона
Значение в поле слишком короткое
Отправить
Обязательное поле
Пожалуйста, введите корректный Email
Пожалуйста, введите свое имя
Пожалуйста, введите корректный номер телефона
Значение в поле слишком короткое