Survey

ФИО:

Телефон:

E-mail:

Возраст:

Дата рождения:

Состояние кожи

Акне/Воспаления
Розацеа
Раздраженная или побеждённая кожа
Пигментация
Родимые пятна
Псориаз
Экзема
Чувствительная кожа
Дерматит

Применение лекарств / косметики

Использование витамина А (внутрь / наружу)
Прием антибиотиков (последние 6 месяцев)
Использование гормональных мазей

Прочие особенности

Диабет
Металические пластины или штифты
Аллергия
Онкология
Сосудистые заболевания
Эпилепсия
Беременность / период лактации
Активная бактериальная / вирусная инфекция
Значительные иммунодефициты

Если вы беременны, то укажите триместр:

Есть ли у вас аллергия или плохая реакция на что-либо из перечисленного ( поставьте галочку возле нужного пункта / пунктов)

Медикаменты
Косметика
Пищевые продукты

Если Да, укажите подробности:

Принимаете ли вы сейчас какие-либо медикаменты?

Да

Нет

Если Да, укажите подробности:

Принимали ли вы раньше какие-либо медикаменты для лечения заболеваний кожи?

Да

Нет

Если Да, укажите подробности:

Проходили ли вы какие-либо инъекционные процедуры на протяжение последних 2-ух месяцев? ( например, ботокс / филлеры)

Да

Нет

Происходили ли последнее время изменения в вашем образе жизни, диете, уходе за собой?

Да

Нет

Показания к проведению процедур (отметьте галочкой нужный пункт):

Я сообщил специалисту все известные мне сведения о хронических и острых заболеваниях, перенесенных травмах, операциях, беременности, периоде лактации, аллергических реакциях, в том числе на медицинские препараты и других показаниях всего здоровья на период посещения салона.

Я осведомлен(-а) о порядке проведения консультации специалиста, об обстоятельствах воздействия препаратов и порядке проведения технологий, применяемых в салоне, и претензий не имею.

Я даю свое согласие на телефонные звонки и смс-рассылку с целью получения мною информации о новостях и новых услугах.

Я даю свое согласие на использование своего образа, полученного в процессе съемки в салоне, для рекламной кампании настоящей организацией. Изображения могут быть использованы в печатной рекламе, рекламе в интернете на территории РФ.

Дата проведения процедуры: